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BYDLOWSKI Monique : "La vie psychique de la femme enceinte" (www.areazerotre.it)

Les réflexions qui vont suivre résultent d'une pratique de plus de vingt ans comme psychanalyste dans une maternité hospitalière. J'ai commencé ce travail avec une certaine innocence car Je ne connaissais pas encore l'observation directe selon Esther Bick, ni la pédopsychiatrie. J'avais pour toute formation mes études médicales et de psychiatrie adulte, mon parcours psychanalytique personnel et une formation à la recherche fondamentale.

C'est comme chercheur que j'ai commencé de travailler avec les femmes enceintes, j'ai dû construire des hypothèses, inventer une méthodologie et surtout faire table rase des idées préconçues sur la maternité.

La question posée au commencement était celle de l'existence ou non de remaniements psychiques spécifiques à cette "période maternelle". Une modification spécifique du psychisme féminin a été mon hypothèse de départ.

Une question pour la recherche

La vie fantasmatique féminine est-elle influencée par le développement d'une grossesse ? Des transformations mutatives sont-elles à attendre ?

L'autre question est celle de la prévention en pédopsychiatrie. On peut se demander si la gestation maternelle est un moment privilégié de la mise en place du fondement de l'appareil psychique de l'enfant à venir, si des représentations inconscientes sont transmissibles à l'enfant. Comment, sous quelle forme ? par conséquent se pose la question de la prévention en psychiatrie précoce.

Historique

Ces questions jusque récemment n'ont été envisagées que sous l'angle de la pathologie. Les anciens connaissaient les accidents psychiques à l'occasion de la naissance, la "folie puerpérale ". Esquirol, puis François Marcé, élève d'Esquirol, y ont consacré un ouvrage qui a fait date : "La folie des femmes enceintes, des accouchées et des nourrices".

Dans les années 1970, ont paru des travaux anglo-saxons descrivant les dépressions atypiques du post partum. Brièvement citons les travaux de Brice Pitt John Cox, de J. Cooper, Kumar de Lynne Murray.

Ces auteurs ont montré qu'une dépression maternelle atypique touchait environ 12% des accouchées, ils ont aussi montré le retentissement négatif sur l'enfant de cet état dépressif atteignant 25% des enfants des femmes touchées par la dépression.

Il existe, sur la dépression maternelle et ses effets négatifs, de nombreux travaux épidémiologiques, avec le risque d'une causalité un peu trop linéaire entre la dépression postnatale maternelle et les difficultés psychiques ou développementales des enfants par la suite.

Bibring dans les années 50. Psychanalyste autrichien du cercle freudien, émigré aux Etats-Unis, a le premier signalé des modifications psychiques particulières de la femme en période maternelle. Une étude plus importante est venue de Paul-Claude Racamier, inspiré par E Erikson et ses travaux sur l'adolescence. A partir de quelques cas de femmes internées en post partum pour une psychose délirante, le génie de Racamier a été de formuler que les phénomènes pathologiques de sémiologie psychotique étaient des phénomènes réactionnels, exagération de processus normaux) Toute femme enceinte traverse une crise de la grossesse, comme il y a une crise de l'adolescence,

Ce concept de crise maturative est intéressant puisqu'il permet la mise en place d'interventions thérapeutiques efficaces et limitées dans le temps. J'emploie le terme de crise maturative par opposition à la crise névrotique ou psychotique qui est une crise avec un grand gaspillage d'énergie psychique.

Vous savez qu'il revient à Winnicott d'avoir, un des premiers, observé l'existence d'un état psychique anormal chez les femmes normales récemment accouchées. Un état, disait Winnicott, qui en l'absence de l'enfant pourrait être pris pour une authentique pathologie mentale. Il désignait cet état sous le terme de "préoccupation maternelle primaire" et, selon lui, il s'agissait d'un état de sensibilité accrue qui atteignait son maximum à la fin de la grossesse et dans les premières semaines de la suite de la vie de l'enfant. On pourrait dire, de façon plus moderne que, dans cette période, la jeune mère vit une sorte de "dénudation" psychique qui lui permet de se mettre en phase avec son nouveau-né.

Le blues postnatal presque constant témoignerait de cette désorganisation temporaire du tvïoi maternel et serait l'exacerbation de cette préparation du psychisme de la mère à saisir les indices en provenance de son enfant. Cela expliquerait son universalité.

Mon intérêt pour une population non clinique, de femmes saines a priori, a aussi été guidé par les travaux de psychiatrie précoce périnatale qui commençaient à se développer dès les années 80, sous l'impulsion de Brazelton.

Aux Etats-Unis, Stern et Cramer, Elisabeth Fivaz en Suisse, Lebovici en France,

Tous ces auteurs ont développé le concept, entre la mère et le bébé, d'interactions comportementales mais sous-tendues par des interactions fantasmatiques, et ils ont insisté sur l'impact des fantasmes maternels sur la réaction des enfants nourrissons. Ce sont des faits maintenant bien connus de tous. A travers les soins quotidiens, lorsqu'une mère soigne, nourrit, console son " infans " contre la douleur, la peur, la solitude, des myriades de gestes et d'interactions font revivre à la jeune mère des émotions de son passé, de sa propre enfance.

Ces travaux m'ont confortée dans l'idée de m'intéresser à la période immédiatement en amont de la constitution de la dyade mère-bébé. En amont, c'est la période de la grossesse. Période pendant laquelle la relation à l'enfant à venir se situe à la limite de l'intrapsychique maternel et de l'intersubjectif entre elle et son futur nouveau-né. Dans ce champ de recherche, l'enfant est à la fois présent et absent ; sa présence n'est éprouvée que par des sensations en-dosomatiques et par l'image virtuelle échographique. Il est absent mais pourtant actuel car représentable par des éléments du passé.

La méthode de travail

Je passerai rapidement sur la méthodologie. J'ai passé à plein temps plus de vingt ans sur le terrain obstétrical et j'ai collecté des centaines d'entretiens avec des femmes enceintes(2 à 5 entretiens pour chacune). Il s'agissait de primipares a priori saines et s'exprimant correctement en français. Pour travailler avec les obstétriciens, je me suis inscrite dans le dispositif de surveillance normale habituel des grossesses, tel qu'il se pratique en France et j'ai été l'interlocuteur obligé des soignants de la maternité

La transparence psychique de la femme enceinte

Description
C'est donc un état très particulier, que j'ai repéré chez les femmes non cli-niques, et qualifié de "transparence psychique" à l'occasion de la grossesse.

  1. Cet état est de repérage aisé, car l'équilibre habituel de la jeune femme est ébranlé. La plupart vivent un certain retrait du monde extérieur : l'activité professionnelle est en perte de vitesse ainsi que les relations affectives, même passionnelles. Elles montrent un état relationnel particulier, un état d'appel à l'aide permanent, ambivalent tout comme à l'adolescence. Egalement une authenticité particulière du psychisme, un certain radicalisme qui évoque aussi l'adolescence. Et ces femmes établissent sans gêne une corrélation évidente entre la situation de gestation actuelle et les re-mémorations du passé.

    Ces dispositions nouvelles, cet appel à l'aide à un réfèrent qui serait solide et bienveillant, sont vivement ressentis par les praticiens consultés. Ce sont aussi les conditions favorables pour construire une alliance thérapeutique.
  2. Pour ces jeunes femmes, la réactivation du passé est également remarquable : au cours de cette période, dès le premier entretien des réminiscences anciennes et des fantasmes habituellement oubliés affluent en force à la mémoire. Ces représentations invasives portent souvent sur des fantasmes incestueux ou des thématiques narcissiques de régression orale. Pour d'autres, la thématique dominante concernera la chasse aux impuretés. Pour d'autres il peut s'agir d'un deuil ancien qui, à ce moment privilégié de la grossesse, fait l'objet d'une élaboration accélérée. D'autres fois, pendant la grossesse, le passé revient sous forme d'un affect pur, d'une tristesse immotivée. Et avant d'incriminer une hypothétique dépression, il est important de chercher avec la femme à quel moment de sa vie d'enfant, à quelle émotion de la petite fille d'autrefois, l'état de grossesse vient ainsi donner la parole.
  3. Ensuite nous avons constaté, à l'étude des contenus des entretiens, que les représentations de l'enfant à venir, les fantasmes les concernant, tenaient une place restreinte dans les propos spontanés.
    Au début de ce travail, je participais à l'idéal social qui fait de l'enfant le sujet principal de la grossesse. Nous pensions que l'enfant espéré serait le thème dominant de la pensée de la femme enceinte et le sujet le plus fréquemment abordé. Au cours d'entretiens cliniques avec elle, j'ai constaté qu'il se produit exactement l'inverse.
    Par contre, les entretiens psychothérapiques tels que nous les organisons à la maternité offrent à la jeune femme une prise en compte en tant que personne. Cette attention particulière lui est nécessaire à un moment où l'ensemble du milieu, médical et familial, accorde prioritairement son intérêt au bébé. La rencontre psychothérapique permet à la femme, en dépit du brouhaha social, de retrouver l'écho de sa voix personnelle, l'écho de son narcissisme.
    Il suffit parfois d'exhumer un conflit ancien auquel la transparence psychique confère une nouvelle actualité, pour dédramatiser une situation à peu de frais Donner la parole à l'enfant qu'elle a été l'aide ainsi à restaurer celui qu'elle porte.


Pour conclure cette description, disons que l'on peut comprendre que la problématique de femmes enceintes normales ait été considérée comme pathologique (Winnicott employait le terme de "psychotic state" dans La préoccupation maternelle primaire). L'intensité de la résurgence de certains fantasmes régressifs et l'afflux de remémorations infantiles exprimées sur un mode nostalgique contrastent avec l'absence d'un discours raisonnable sur la réalité du foetus. Ce flux régressif et remémoratif de représentations témoigne précisément de la transparence psychique caractéristique de cette période de vie.

Par la suite des collègues ont confirmé cette constatation de transparence psychique et cela m'a poussée à essayer d'en comprendre la métapsychologie.

Essai métapsychologique

Pourquoi ces femmes normales taisent-elles si intensément l'enfant qu'elles portent et livrent-elles au contraire si aisément des fantasmes et des remémorations qui ne se font généralement guère entendre en dehors de cette conjoncture particulière qu'est la grossesse ? La réponse nous paraît tenir dans l'existence d'un double phénomène : 1°) d'une part, l'hyper investissement dont le nouvel objet psychique - l'enfant - est l'enjeu ; 2°) d'autre part, l'abaissement des résistances habituelles face au refoulé inconscient,

  1. Au début de la gestation, l'enfant est une simple idée. Au bout de quelques semaines, cette idée est soutenue par des perceptions sensorielles. Mais le nouvel investissement ainsi permis est narcissique, il vise un objet appartenant à la personne propre. Il envahit progressivement le psychisme de la future mère avec une intensité telle qu'aucune réalité, pas même celle de l'image échographique de l'enfant, ne viendra la limiter jusqu'au jour de la naissance. L'intensité de cette invasion est comparable à celle de l'énamoration. L'état amoureux réalise bien une invasion semblable du psychisme, mais, dans la grossesse, l'objet n'est pas distinct de soi.
  2. Dans le même mouvement, les thématiques psychiques étrangères à cette invasion narcissique sont désinvesties. Le contre-investissement ne les maintient plus au secret. Désinvesties, elles seront livrées sans retenue dans le discours spontané de la femme enceinte, en particulier lorsqu'un entretien non directif est proposé.


Dans le cours habituel de la vie, les souvenirs, surtout ceux qui pourraient embarrasser notre moi, sont ancrés au fond de l'oubli et maintenus inconscients par la force du refoulement. Si cette force se relâche - à l'occasion de la grossesse - des souvenirs gênants peuvent venir flotter en surface et être alors livrés sans retenue dans les propos spontanés suscités par un entretien. Ainsi des souvenirs scabreux ou inavouables peuvent être distribués sans gêne en paroles. Les réminiscences qui affluent ainsi touchent souvent à la sexualité infantile, dans ce qu'elle a de plus mystérieux pour l'enfant d'autrefois que son immaturité tenait à l'écart des secrets des adultes.

Ce désinvestissement des thèmes étrangers à la nouvelle condition physique et psychique concomitant à la grossesse explique donc l'émergence de fantasmes, de représentations et de remémorations. En dehors de cette circonstance exceptionnelle que constitue la gestation d'un enfant, ces mêmes représentations, ces mêmes souvenirs d'abus sexuel ou de deuil seraient soumis à la censure ou au refoulement. Toutes ces questions auparavant secrètement investies sont maintenant dévaluées. Elles perdent la charge libidinale qui les vouait au silence.

D'anciennes histoires oubliées et des fantasmes cachés sont communiques sans gêne, comme si par rapport à l'événement nouveau qu'est la grossesse, plus rien de tout cela n'avait d'importance.

Le silence sur l'enfant attendu est habituel. D'une façon générale, la mise au secret et au silence d'un secteur de l'activité mentale est l'un des plus sûrs signes de son érotisation. Ainsi l'avare cache sa cassette et l'alcoolique nie sa consommation. Dans le cas présent, le secret concerne l'enfant et le silence qui l'entoure témoigne de l'érotisation dont il est l'objet. C'est le silence de l'investissement amoureux et du bonheur qui se passe de commentaire. Il se suffit à lui-même ; il est voué au secret. Notons cependant le contraste entre cette situation et celle où s'expriment au contraire d'intenses préoccupations au sujet de l'enfant. On pense ici aux grossesses qui surviennent après une mort périnatale ou après une catastrophe obstétricale. L'intensité du discours maternel sur l'enfant est alors à la mesure de l'hyper vigilance, de l'anxiété. Quand tout va bien, rien ne se dit.

L'érotisation de la grossesse est ainsi une énergie nouvelle qui dévalue ce qui était précédemment érotisé. Cette force est analogue à celle du trans-fert, mais c'est un transfert sur l'enfant et le lien ainsi créé restera actif la vie durant.

Après la naissance, l'érotisation muette de cet enfant attendu, le bébé intérieur, se retire progressivement au profit de la resexualisation de la vie conjugale et sociale, le retrait de l'érotisation de l'enfant ne se fait pas systématiquement. Son maintien après la naissance contribue ainsi à nombre de ruptures conjugales.

Pour une prévention primaire de la psychopathologie

Ce concept de transparence psychique de la femme enceinte nous a paru décrire l'état psychique de ces femmes non cliniques auxquelles j'avais affaire à la maternité. Mais nous rencontrons à la maternité toutes les nuances de la psychopathologie.

En cas de personnalité pathologique, le tableau peut être un peu différent. En particulier, chez les femmes à l'organisation psychotique, aux assises narcissiques fragiles, la transparence psychique va se décliner de façon un peu différente. Ces femmes vont donner à entendre des représentations et des fantasmes d'une particulière crudité, d'une particulière violence. Il n'est pas rare de porter le diagnostic de personnalité psychotique pendant la grossesse chez des femmes qui n'avaient jusque-là jamais été repérées cliniquement, et pour lesquelles le travail de prévention postnatale va être d'autant plus crucial.

Une autre catégorie de patientes souvent rencontrées à la maternité, sont celles qui mobilisent les services sociaux. Ce sont les femmes en grande difficulté sociale, en rupture familiale, quelquefois carrément errantes, sans domicile, et elles n'iront pas se plaindre auprès des sages-femmes, encore moins des psychologues, mais auprès de l'assistante sociale pour un secours, pour un foyer. Ces femmes sont très souvent psychologiquement "borderline", ce sont des personnalités narcissiques, potentiellement violentes et à risque, sinon de maltraitance, du moins d'interactions très disharmonieuses avec leur bébé, sous le signe d'une certaine brutalité, d'une absence de compréhension des besoins réels du bébé auxquels elles répondront soit par l'indifférence, soit au contraire par une sur stimulation inadéquate. Il est important de repérer ces jeunes femmes. Leur transparence psychique laissera passer moins des paroles ou des fantasmes que des comportements ; ces comportements les pousseront de façon assez stéréotypée à tenter des ruptures répétées avec l'équipe soignante, avec tous ceux qui tentent de s'occuper d'elles. Ces femmes sont un véritable défi pour les équipes soignantes, et en particulier pour les psychothérapeutes. Il est particulièrement important de les dépister et de tenter d'organiser un suivi car elles sont à risque de mauvais traitement, même sans intention, auprès de leur bébé.

En effet la gestation d'un enfant et la transparence du psychisme qui l'accompagne avivent la mémoire de l'origine, et cette situation est à risque pour celles dont l'équilibre narcissique est déjà fragile.

Des angoisses primitives, antérieures à l'acquisition du langage, peuvent retrouver une actualité périmée depuis longtemps. Lorsque la future mère actuellement enceinte était elle-même un nourrisson fragile, elle a connu les alternances de présence et d'absence des soins maternels. Grâce à ce rythme rassurant, le nourrisson d'autrefois s'est progressivement senti exister de façon permanente. Il a fait l'expérience de sa continuité d'être au monde grâce à l'adéquation de soins maternels sans lesquels il serait retombé dans un chaos. La cohérence"de ces soins est ce qui donne au monde environnant du petit enfant un début de signification Le bébé, que la jeune femme actuelle était dans le passé, a pu constituer ainsi un bon "objet interne", formule métaphorique désignant ce sentiment de confiance en une continuité rassurante. Ce bon objet interne représente en effet l'image intériorisée de soins maternels secourables et sécurisants.

De plus, l'état de grossesse est la période de la vie où l'objet interne prend une figuration ; mieux, il a un volume, celui du ventre qui s'arrondit, du foetus qui pousse inexorablement de l'intérieur. Cessant d'être pure métaphore, l'objet interne vient habiter une réalité tangible, il prend une certaine concrétude. D'ailleurs la perception des premiers mouvements actifs par la jeune femme enceinte donne bien à penser qu'un objet est là ; il veille ou sommeille, mais il ne se laisse pas oublier.

L'image intérieure peut être de mauvaise qualité et certains nourrissons sont confrontés à l'angoisse du chaos, du fait de soins insuffisants, intrusifs ou discordants. Dans ces cas, l'objet interne que l'enfant construira sera peu fiable et même menaçant. Devenu une femme enceinte, le bébé d'autrefois éprouvera de nouveau la difficile contiguïté d'une image intérieure non rassurante. L'enfant à venir, représentant de l'objet interne, risquera alors d'être perçu avec effroi. La vie onirique est souvent stimulée par la gestation et les rêves nocturnes peuvent traduire en termes simples ce retour d'angoisses passées.

Une jeune femme à la petite enfance chaotique ne s'est pas réconciliée avec l'image ancienne de sa mère. Enceinte, elle perçoit des frémissements venant de l'intérieur d'elle-même et rêve : "sa mère a été découpée en morceaux, mais le corps mutilé est en fait celui d'un bébé". Sans retouche, le rêve produit la métaphore terrifiante de l'objet intérieur menaçant, morcelant, morcelé.

Une autre femme enceinte rêve qu'elle porte en elle une petite fille blonde qui pleure et appelle au secours : mémoire exacte du bébé en détresse qu'elle a été.

Ainsi des angoisses anciennes antérieures à l'acquisition du langage, des "agonies primitives", pour reprendre la forte expression de Winnicott, peuvent êtres réveillées par une gestation débutante chez des femmes narcissiquement fragiles et entraîner la crainte d'un effondrement psychique si la grossesse poursuit son cours. Cette crainte est à l'origine de certaines demandes d'interruption de grossesse. Si la grossesse est maintenue, elle risque d'être vécue sous le signe de l'angoisse ou émaillée de symptômes psychosomatiques.

L'intérêt pour la prévention est évident

La jeune mère revit pendant sa grossesse des temps torts de sa névrose infantile, ou des expériences angoissantes des tout débuts de sa vie. Ses représentations et ses fantasmes dominants risquent donc d'acquérir une matérialité avec l'arrivée de l'enfant.

La grossesse est donc un moment privilégié au cours de laquelle, grâce à la transparence psychique, on peut développer une alliance thérapeutique avec le narcissisme maternel. Partagés avec le thérapeute, des souvenirs chargés d'affects, des fantasmes envahissants, perdront leur charge émotionnelle. l'impression ancienne se dissoudra au fil des entretiens, favorisant une plus grande disponibilité de la jeune mère à l'égard de son nouveau-né. Et il est évident qu'il est souhaitable de prolonger cette alliance thérapeutique au-delà de la naissance pendant la période sensible des premières semaines de la vie, surtout si la jeune mère a révélé une personnalité fragile.

Transparence psychique et regard intérieur

Je voudrais ajouter que, pendant mes années de travail à la maternité, j'ai été la première étonnée de voir se dérouler devant moi ce phénomène encore non décrit. Là encore, je voudrais citer Winnicott : "s'il y a quelques vérités dans ce que j'avance, les poètes et les artistes l'auront dit avant moi". Chez les poètes j'ai trouvé peu de références (R.M. Rilke). Chez les peintres de la Renaissance, je pense avoir repéré un détail qui vient comme un témoignage de la transparence psychique de la femme enceinte : un regard intérieur qui serait la traduction, la métaphore de la crise émotionnelle que les femmes traversent pendant leur maternité/ Lorsque l'on examine attentivement le regard de certaines madones, on note chez beaucoup d'entre elles un regard qui ne regarde pas le peintre (on dirait l'objectif), qui ne regarde pas non plus autour d'elles, qui ne regarde pas l'enfant, mais dont l'axe se tourne vers l'intérieur d'elle-même, vers leur propre coeur.

Je vous montre cela dans quelques tableaux très célèbres de Bellini, de Fouquet (Anvers) (diapos).

Ce Botticelli (diapo) est particulièrement intéressant parce qu'on voit le regard de la mère centré sur elle-même, alors que l'enfant opère un véritable twist sur lui-même pour capter celui de la mère. Je crois que ce tableau traduit en effet quelque chose de très spécifique de l'immédiate après naissance.

La mère doit renoncer à l'attraction pour son objet interne, renoncer à sa préoccupation intérieure, pour s'intéresser à l'objet externe qu'est devenu le nouveau-né. Le délai entre le renoncement à l'objet interne et l'intérêt nouveau pour l'objet externe est peut-être l'arrière-plan du blues postnatal et de cette dépression passagère qui le caractérise.

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