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LEMAITRE Véronique : "Préoccupation maternelle primaire et dépression du post-partum" (Psychiatre, psychanalyste, Grenoble)

Le post-partum est réputé depuis toujours comme un temps de labilité de l'humeur pour la jeune accouchée. Ces désordres sont presque considérés comme "normaux". Lorsque D.W.WINNICOTT décrit l'état psychique de la mère après la naissance comme une sorte de "folie", nécessaire pour la rendre capable de s'ajuster au mieux aux besoins de son bébé, il laisse entendre qu'un certain type de désordre serait bon pour le nourrisson.

Pourtant, les travaux de ces quinze dernières années démontrent que la dépression du post-partum est un désordre fréquent (10 à 15 % des accouchées) et préjudiciable à l'épanouissement ultérieur de l'enfant.

Je voudrais montrer ici comment l'équation "dépression = antidépresseurs" est particulièrement mal adaptée au post-partum, alors que la compréhension de ce qu'est la préoccupation maternelle primaire permet une approche dynamique de cette dépression tout en traitant l'interaction triadique père-mère-bébé.

La préoccupation maternelle primaire

Lorsque D.W. WINNICOTT évoque la préoccupation maternelle primaire (1956) il la décrit plutôt par défaut : comme le self se définit à partir du "faux-self", la préoccupation maternelle primaire se définit à partir des risques que son absence fait courir à l'enfant. Je tenterai une description clinique "positive" de cet état, qui se constitue peu à peu au long de la grossesse, atteint son apogée à la naissance et durant les premières semaines, puis s'estompe progressivement au fur et à mesure que l'enfant devient capable de préciser ses intentions.
  • C'est un état où la mère est mentalement continuellement avec son bébé et veille sur lui :
    • S'il est dans son lit : "ai-je bien baissé le store ? Jusqu'à quelle heure va-t-il dormir ? Il n'a pas fini son biberon tout à l'heure, il va avoir faim..." Ces pensées sont peu conscientes, plutôt des images successives, au déroulement continu. Elles maintiennent pour la mère la sensation de n'être pas séparée de son bébé et témoignent d'une attention continue pour lui.
    • S'il est dans ses bras, au cours d'une conversation avec un tiers : la mère ajuste en continu son tonus corporel et la hauteur de sa voix pour maintenir le confort du bébé.
  • C'est un état qui permet à la mère de deviner les attentes de son nourrisson et d'interpréter ses réponses avec une sensation de relative certitude :
    • Elle a confiance dans ses hypothèses, ce qui à priori n'est pas fondé.
    • Elle s'appuie sur la réponse du bébé pour les confirmer et peut reconnaître sans en être blessée qu'elle s'est trompée.
  • C'est un état qui ressemble à l'état amoureux :
    • Elle témoigne d'une incroyable tolérance aux exigences du bébé et se satisfait de très peu de choses en retour : "il l'a regardée un instant... il a fait un rot magnifique... et cette selle !". Manifestement, sa perception de la réalité est distordue : il n'y a pas de quoi s'extasier à ce point, sauf si elle est amoureuse, et l'on comprend alors que cette admiration pour les productions du bébé rend compte du plaisir qu'elle prend à son contact.
    • L'effet que les soins maternels produisent sur le bébé (apaisement, satisfaction) gratifie la mère, et lui procure un sentiment de toute puissance qui, s'il est lui aussi bien illusoire, entretient sa capacité à supporter les frustrations : il s'agit bien souvent de faire passer les besoins du bébé avant les siens propres.
      Selon D.W. WINNICOTT, cet état ne s'établit pas de façon systématique : certaines femmes ne parviennent pas à le laisser s'installer en elles, ou ne le peuvent que pour certains de leurs enfants. Or, l'absence de cette préoccupation maternelle primaire expose le bébé à des soins mécaniques qui ne lui permettent pas de constituer un "sentiment continu d'exister", base de son "self". L'éducation de ces enfants sera marquée par l'obligation de réparer cette carence : les soins maternels d'une mère ordinaire vont laisser place à l'obligation de "soigner", c'est à dire réparer un enfant qui parvient mal à s'autonomiser. Nous rejoignons ici les conclusions des travaux de Lynne Murray, chercheur à Cambridge.

La dépression non psychotique du post-partum

Rappelons que si la fréquence des états psychotiques du post-partum est de 2°/°° accouchements, la fréquence des dépressions non psychotiques est de 10 à 15 % suivant les régions du globe (Dr Cox. Keele, Angleterre). Les travaux de L.Murray ont été présentés au premier colloque international de psychiatrie périnatale, en janvier 1996 à Monaco. A partir d'une recherche longitudinale sur cinq ans, en observant des dyades mère-enfant à deux mois, 18 mois et 5 ans, elle montre que si la dépression maternelle guérit le plus souvent sans traitement en un à deux mois, elle marque de façon durable la qualité des interactions mère-bébé, et laisse fréquemment des séquelles à 5 ans. La dépression du post-partum altère la qualité de la communication entre mère et bébé à deux mois, en en abaissant le niveau : il ne s'agit pas seulement de l'aptitude de la mère à comprendre son bébé mais surtout de sa capacité à s'engager activement dans le jeu avec son bébé, pour le plaisir. Il apparaît que cette altération est corrélée statistiquement avec :
  • un attachement moins confiant, et par conséquent une problématique de séparation plus difficile à gérer entre eux ;
  • des performances cognitives moindres à 18 mois et 5 ans, ainsi qu'une propension moindre aux activités créatives : les garçons sont décrits comme hyperactifs et les filles plutôt hyper vigilantes;
  • une altération de la capacité à entrer en relation avec les autres enfants : à 5 ans, ils prennent moins l'initiative de la rencontre et leurs essais sont moins fructueux que ceux du groupe témoin. Il apparaît dans l'étude que la capacité de l'enfant à se percevoir comme agent d'une situation est inversement proportionnelle à l'hostilité de la mère vis à vis de son bébé de deux mois. D'autre part, la qualité de l'interaction avec le père semble protéger efficacement des difficultés d'adaptation à l'école.

Si l'absence de préoccupation maternelle primaire et la dépression du post-partum produisent des effets similaires sur le bébé, comment s'articulent ces deux états cliniques ?

Tout se passe comme si la dépression était la conséquence d'un conflit d'investissements : il faut faire une place pour le bébé et donc modifier la répartition des investissements. Si la culpabilité est ordinaire, sa forme et son intensité sont variables suivant la constellation familiale et la structure de la personnalité de la mère. Ce conflit peut occuper massivement le psychisme maternel au détriment de sa préoccupation pour le bébé réel. Cela vient accroître sa culpabilité tant il est vrai que l'altération de la P.M.P. est perceptible par la mère et aggrave ses auto reproches.

Quelles sont les causes de cette dépression ?

Le contexte qui entoure la conception, la grossesse et la naissance est essentiel :
  • les deuils d'un parent ou d'un enfant précédent compliquent l'investissement du bébé : outre la souffrance propre au deuil, se réouvrent les blessures narcissiques de l'enfance.
  • les conflits avec la famille proche prennent une place importante. L'aptitude du mari à en protéger la jeune accouchée est déterminante.
  • l'éloignement de la famille d'origine ou la situation d'exil agissent par un double mécanisme : culpabilité de les "remplacer" et manque à être étayée.

Particularités cliniques :
  • Il s'agit rarement d'une sidération apathique avec idées suicidaires, mais bien plutôt de formes actives facilement anxieuses ou agressives : la mère est agitée et débordée. Elle ne se plaint pas pour elle-même mais s'inquiète pour son bébé : elle s'interroge sans arrêt sur ce qu'il mange, sur ses selles, l'état de sa peau, ne comprend pas ses cris. Elle se convainc elle-même qu'il est malade et parvient souvent à convaincre les médecins.
  • L'insomnie est presque constante, sous forme d'une hypervigilance, même quand le bébé dort.
  • Le mari se décourage : il ne parvient ni à calmer ni à aider sa femme qui est constamment irritable et anxieuse.
  • Le bébé est rarement silencieux : s'il est fréquent qu'il dorme bien la nuit, il dort mal le jour et se réveille toutes les dix minutes. Il pleure beaucoup et ne se calme que dans les bras de sa mère. Il mange bien mais régurgite ou est agité de coliques.

Les parents consultent donc pour le bébé et repartent au mieux avec un encouragement : "rien de grave : la maman est trop inquiète !" et la mère se sentira le droit de revenir, ou au pire avec un "mais Madame, vous êtes déprimée !" et elle ne reviendra pas : une mère déprimée est sûre que son bébé souffre (et à juste titre sur un certain plan !), et veut avant tout y remédier. Si on lui prescrit des médicaments, elle va craindre d'être endormie et luttera contre leurs effets. Une position médiane tendrait à proposer quelque chose comme : "votre bébé n'est pas bien : il faut vous aider à le secourir".

Le traitement de la Dépression du Post-partum passe par la restauration de la Préoccupation Maternelle Primaire.
Comme c'est la succion du bébé qui fait venir le lait, de même le talent que déploie le bébé pour communiquer avec sa mère est susceptible d'enclencher ou de restaurer une préoccupation maternelle primaire défaillante. Notre rôle est de permettre au bébé d'agir sur sa mère.

La mère a besoin d'un soutien concret : elle se sent incapable de faire face et pourtant irremplaçable. Il faudrait chercher avec elle où elle peut s'appuyer : on mesure ainsi à quel point elle se sent sans recours, impuissante à apaiser chez son bébé cette même angoisse d'être sans recours, du fait de sa propre défaillance. Cette recherche concrète permet souvent d'évoquer les deuils et les conflits et de resituer la naissance dans le contexte familial qui l'a générée : transmission familiale et relation de couple.

Il importe en même temps d'observer :
  • les signes de souffrance du bébé : tonus, niveau de vigilance, efforts de communication avec sa mère ou au contraire évitement du regard (habituellement, le bébé se calme pour qu'on s'occupe de sa mère !).
  • l'accordage de la mère avec son bébé et particulièrement l'amélioration de la qualité de l'interaction lorsqu'on soutient la mère. Il est fréquent que la présence d'un tiers perçu comme amical aide la mère à se réconcilier avec elle-même et à s'engager plus activement dans des interactions ludiques avec son bébé. On peut aussi retenir que le tête-à-tête avec un bébé peut devenir extrêmement persécutant s'il rime avec solitude désespérée.

Conclusion

Si tout se passe bien, le bébé s'apaisera pendant l'entretien et la mère se sentira de nouveau fière d'elle. Le père y aura trouvé un étayage dont il est souvent très demandeur. Vous avez bien sûr remarqué que je l'ai présenté solide comme le roc, ce qui évidemment est tout à fait faux ! Il a bien besoin lui aussi d'être renforcé narcissiquement pour pouvoir supporter mieux la désaffection temporaire que sa femme lui impose.

L'expérience d'un tel moment d'apaisement est un préalable indispensable à toute prescription, qu'il s'agisse de relaxation, d'entretiens ou de médicaments.

 

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