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RAOUX Danielle et CAYOL Fabienne : "Les accidents de la puerpéralité"

Lien à consulter : http://perso.wanadoo.fr/psycause/004/les_accidents_de_la_puerperalite_004.htm

Cette communication s'est déroulée à l'Espace Médical de Montfavet le 28 mars 1996, à l'occasion d'une matinée scientifique organisée par PsyCause.

La grossesse, l'accouchement et le post-partum, la lactation et le sevrage sont parfois perturbés dans leur déroulement par des troubles psychiatriques de nature et de gravité variables.

Le sujet est vaste, d'autant plus que les bouleversements socioculturels ont modifié le rapport mère-père-enfant au sein de la structure familiale d'une part ; d'autre part, les développements de la science ont fait apparaître les problèmes propres aux grossesses par fécondation artificielle. Nous nous limiterons aux faits essentiels, et après un rapide historique, un bref rappel nosographique, épidémiologique et clinique, nous aborderons la pathogénie des psychoses puerpérales et les applications thérapeutiques qui en découlent.

HISTORIQUE :
Hippocrate parlait de "la folie des parturientes". Esquirol en 1838 fait la description de "l'aliénation des nouvelles accouchées et des nourrices". Marcé en 1858 fait de la psychose puerpérale une entité clinique en publiant le "Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices".
Après une période descriptive, les auteurs (Clark, Sivadon) s'engagent dans la nosographie et la pathogénie de ces psychoses. L'infection, l'intoxication de l'encéphale sont opposées ou associées au rôle du terrain, de la prédisposition morbide (Magnan) et aux bouleversements endocriniens. Simultanément, les contemporains insistent sur la responsabilité de l'environnement, à travers les facteurs psychologiques et socio-économiques.
Enfin les conceptions freudiennes invoquent la réactivation des fantasmes oedipiens et prégénitaux propres aux stades infantiles du développement psychosexuel.
Les auteurs modernes (Benedix, Durhen, Racamier) élaborent une interprétation psychodynamique dans laquelle la psychose puerpérale est un événement particulier à chaque femme, dont la personnalité et la structure mentale souffrent de l'impact d'une maternité prenant valeur de traumatisme. Le problème de la psychose puerpérale se situe dans une perspective plus large où sont largement reconnus importants les accidents apparemment plus mineurs tels qu'états dépressifs transitoires, décompensations névrotiques même à minima. C'est dans cette perspective que nous nous situons aujourd'hui.
EPIDEMIOLOGIE :
Les statistiques sont difficiles à établir :
- La fréquentation des hospitalisations psychiatriques, tous diagnostics confondus, au cours de la puerpéralité varie de 1 à 2 %o accouchements dans la population générale. Psychose puerpérale 2 à 5% de l'ensemble des troubles psychiques. 15 à 20% surviennent pendant la grossesse et plus volontiers chez les multipares. 60 à 80% pendant le post-partum avec une forte majorité dans le post-partum précoce et surtout chez les primipares. 5 à 20% pendant la lactation.
- L'âge moyen se situe entre 25 et 30 ans.
Il convient de souligner que les primipares âgées représentent la population la plus vulnérable.
Dans l'étude de Mc NEIL en 1986, la fréquence des psychoses du post-partum chez des patientes présentant des antécédents de psychose "non organique" est de 28,4% avec une proportion plus importante de troubles de l'humeur.

DESCRIPTION CLINIQUE :
Les accidents gravidiques sont plus volontiers des manifestations anxieuses, névrotiques, des manifestations psychosomatiques dont les plus fréquentes sont les vomissements incoercibles. Enfin chez quelques personnalités prédisposées des désordres des conduites sociales sont décrits. Les états psychotiques sont plus rares. Tous ces troubles peuvent survenir à n'importe quel moment de la grossesse, certains ne sont que l'exacerbation d'état névrotique préexistant, d'autres sont conditionnés par un environnement affectif, matériel ou socio-économique défavorable.
L'ensemble de ces manifestations ne surviennent pas en général à l'accouchement.
Après l'accouchement, le classique "baby blues", point de rencontre de réactions psychologiques normales et de troubles vrais mais mineurs, est précoce et transitoire. Il revêt la forme de manifestations banales.
Les états névrotiques prennent surtout une allure dépressive traînante, ils peuvent se manifester sur un mode plus aigu à type d'anxiété paroxystique.
Les psychoses sont fréquentes au cours du post-partum.
Les psychoses infectieuses et toxiques devraient avoir disparu.
Les états confusionnels et les bouffées délirantes aiguës sont les plus précoces.
Les états dysthymiques (dépressifs, maniaques ou mixtes) sont souvent plus tardifs.
Les états schizophréniformes s'organisent après un début confusionnel et font craindre une évolution vers la schizophrénie.
Si le concept de psychose puerpérale est reconnu par les cliniciens de la langue française, il n'en est pas de même dans les nosographies étrangères. L'école française s'est attachée à maintenir l'entité des psychoses puerpérales et à en souligner les éléments de spécificité clinique :
- Début dans les premières semaines du post-partum
- Allure clinique de bouffée délirante polymorphe avec importance de la confusion, éléments thymiques, la symptomatologie mouvante
- Les thèmes délirants sont centrés sur la relation mère -enfant : négation de mariage, de la maternité, l'enfant n'existe pas, appartient à une autre, il est mort, a été enlevé, changé, son sexe a changé.
- L'évolution fluctuante et favorable (individualité).

Des accidents de l'allaitement et du sevrage surviennent de la troisième semaine à la fin de la première année. On distingue des états dépressifs, des états dissociatifs organisés sur le mode chronique, des états confuso-oniriques aigus du sevrage.
Pour la psychose puerpérale, le risque de récurrence lors d'un accouchement ultérieur reste augmenté : 20 à 30%.
51 à 65% des femmes pour qui le diagnostic de psychose puerpérale a été porté présenteront ultérieurement un ou plusieurs épisodes thymiques en dehors du contexte du post-partum.
Facteurs de bon pronostic : absence d'antécédents psychiatriques, survenue dans le post-partum très précoce, sémiologie aiguë, confusion mentale au premier plan.
Dans les autres cas, antécédents psychiatriques, personnalité prépsychotique, accidents tardifs du post-partum, insidieux et sans confusion, tableaux évoquant une psychose chronique périodique, le pronostic est plus sombre; la puerpéralité n'y a souvent qu'un rôle de facteur occasionnel ou précipitant.

ETIO-PATHOGENIE :
Quelle explication peut-on donner de ces psychoses puerpérales?
L'analyse étiologique apporte un certain nombre d'éléments.
Si le rôle de l'infection et de l'auto-intoxication (toxémie gravidique) peut être tenu pour négligeable ainsi que celui des facteurs endocriniens (en dépit du bouleversement hormonal qu'induit la gravidité) d'autres facteurs, le plus souvent associés en de multiples combinaisons sont retrouvés dans les antécédents de ces malades.
Age et parité, conditions somatiques, survenue de complications pendant la grossesse et au cours de l'accouchement, enfant mort in utéro, mort-né, prématuré, malade, constituent un premier groupe.
Dans un deuxième groupe se situent des antécédents psychiatriques familiaux et personnels et surtout la fragilité psychique particulière de la plupart de ces femmes.
Dans le troisième apparaissent des facteurs situationnels et événementiels. Nous retiendrons le statut matrimonial (dont l'importance paraît diminuée), l'entourage familial avec essentiellement l'"image" et la place du père de l'enfant et les rapports avec la mère de la femme dont l'absence ou la présence sont importantes. On retrouve aussi tous les éléments douloureux ou tragiques, les deuils, les conditions socio-économiques défavorables, le déracinement. Mais il est évident que tous ces facteurs, s'ils augmentent les risques de psychoses puerpérales ou en constituent un facteur déclenchant ne peuvent être considérés comme la cause véritable.
Celle-ci se situe dans la distorsion des remaniements de la psyché survenant au cours de toute grossesse.
Dans leur déroulement normal, grossesse et naissance instaurent dans la vie d'une femme une crise maturative majeure, comparable à la crise de l'adolescence.
Cet état qui amène la femme à se réaliser pleinement en devenant mère, est désigné depuis RACAMIER par le terme de maternalité. Il doit se prolonger au-delà de la naissance et se modifier avec le temps, conditionnant ainsi la relation mère-enfant. Parallèlement aux bouleversements organiques, la psyché met en place les structures nécessaires pour faire face aux événements. Il lui faut dépasser le sentiment d'"étrangeté angoissante" qu'entraîne chez la femme enceinte, une dynamique biologique qu'elle doit subir dans un vécu de passivité, de perte de maîtrise de l'événement interférant avec l'ambivalence naturelle vis-à-vis du désir d'enfant.
Le phénomène dominant est l'orientation de la psyché vers une régression inconsciente dans la sphère narcissique mais aussi libidinale et oedipienne. Elle induit une résurgence de la problématique dans ces domaines. Elle s'associe à une vulnérabilité thymique avec apparition ou réactivation de l'anxiété.
De ce fait, toute grossesse s'accompagne plus ou moins de manifestations anxieuses, de moments dysphoriques que vient normalement corriger une auto homéostasie.
Ainsi, tandis que le corps réel se prépare par ses ajustements anatomiques et hormonaux à mettre au monde un enfant, la psyché organise un état de sensibilité spécifique, à la faveur de la régression inconsciente : la préoccupation maternelle primaire de WINNICOTT. Celle-ci permet à la mère de reconnaître chez son bébé le bébé qu'elle-même fût autrefois, ce que sa propre mère fût pour elle, et commencer alors à se sentir mère.
A la naissance et dans les premiers jours se produit le choc de la rencontre : l'enfant devient présent (enfant réel) avec un sentiment de séparation, de deuil de l'enfant imaginaire. Cette confrontation, les doutes sur ses aptitudes, l'inquiétude pour l'avenir de l'enfant, seraient à l'origine de la dépression puerpérale. La persistance de la préoccupation maternelle primaire focalise l'attention de la mère sur le maternage. Bien contrôlée, elle constitue un élément favorable. La présence de l'enfant la confirme dans son statut de mère, dans ses fonctions transgénérationnelles. Les premiers contacts physiques autorisent l'accueil de séquences préférentielles, auxquelles la mère donne un sens par anticipation au moment où les capacités de l'enfant sont maximum : c'est la période de grâce, le pare excitation des psychanalystes, le moment du lien, de l'empreinte, du début de l'attachement.
"Le bébé suscite chez la femme qu'il crée mère la résurgence de la relation oubliée à sa propre mère".
Choc de la rencontre et expérience relationnelle précoce sont les moments où l'interaction s'établit. La séparation n'est justifiée qu'en cas d'absolue nécessité.
Si des facteurs de risque perturbent d'abord l'expérience précoce. Les mécanismes de réparation peuvent rétablir la situation, si tel n'est pas le cas, on entre dans la pathologie. Cette confrontation entre des bébés et des mères, dont on a pu dire qu'elles étaient "folles de leur bébé", rend nécessaire une intervention thérapeutique préventive sur la relation lorsqu'elle est menacée. La séparation ne ferait que réactiver le délire en confirmant à la mère, qu'elle n'est pas capable d'amour, voire que son enfant n'existe pas. La présence de l'enfant réel tout d'abord évite l'aggravation, car elle rattache la mère à la réalité en limitant la recrudescence du délire. La prise en charge de ce type de dyade en difficulté demande une action pluridisciplinaire nécessitant la collaboration étroite des services de psychiatrie adulte, de pédopsychiatrie, de la PMI, gynécologie... qui doivent tenter de former une équipe unitaire et cohérente où cependant chacun doit conserver son identité professionnelle. Un tel fonctionnement est très difficile à mettre en place. Certaines équipes ont fait ce choix de travail en réseau comme l'équipe de F. Molina à Montpellier : la femme restant à la maternité jusqu'au retour au domicile où le travail multidisciplinaire se poursuit.
Les unités d'hospitalisation conjointe mère-enfant offrent un cadre institutionnel sécurisant pour la mère et l'enfant. Elles préviennent les séparations, elles permettent une évaluation, une gestion des états de crise. Elles offrent des conditions souples (hôpital plein temps, hôpital de jour, soins à domicile), pour définir la prise en charge, la moduler en fonction de l'évolution, assurer le suivi. Elles fournissent un accompagnement constant et non intrusif, un regard conjoint pour étayer la relation.
La présence contrôlée de l'enfant a 2 fonctions : une mesure de sécurité pour l'enfant et sécurisante pour la mère favorisant les contacts positifs. La qualité de la Relation Mère Enfant permet d'évaluer le degré authentique de la gravité des troubles et de leur amélioration. Enfin l'enfant et le personnel soignant la proclament mère et ceci est primordial pour l'investissement de la mère à l'égard de son bébé.
Les unités mère-enfant paraissent à bien des égards un outil performant pour la résolution des troubles de la puerpéralité. Les équipes soignantes de ces unités organisent en France un courant de réflexion visant à améliorer et élargir cette pratique très courante dans certains pays comme l'Angleterre.

(1) Secteur 84G06 , 90.03.91.81, Centre Hospitalier, 84143 Montfavet, cedex
(2) Unité Mère Bébé, 90.03.9237, Centre Hospitalier, 84143 Montfavet, cedex

Elsa Grangier, chroniqueuse aux Maternelles sur France 5, marraine de Maman Blues

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