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ANALYSE DE LA RAISON PSYCHIATRIQUE : betty_blue

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betty_blue
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ANALYSE DE LA RAISON PSYCHIATRIQUE : betty_blue

Message par betty_blue » 28 janv. 2010, 09:17

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betty_blue




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Sujet : ANALYSE DE LA RAISON PSYCHIATRIQUE
Ajouté le : 07/12/2007 18:41
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Message :
Jean-Marie Delassus *



ANALYSE DE LA RAISON PSYCHIATRIQUE

Pour introduire les fondements scientifiques d'une nouvelle clinique



Il n'y a pas une seule discipline médicale qui ne s'appuie sur des bases anatomiques et physiologiques. La psychiatrie semble faire exception. Où sont ses références et de quelle nature sont ses fondements ? Quelle sorte de pratiques ont-elles déterminé le cas échéant ? Enfin, le malade ou le patient y trouvent-ils leur compte ?
L'examen de ces trois questions implique d'abord de les situer dans le cadre de l'évolution de la psychiatrie telle qu'elle a été conçue et exercée pendant deux siècles ; au vu de ce parcours et de son aboutissement actuel, il s'agit de savoir si le résultat est satisfaisant ou s'il convient d'envisager de nouvelles perspectives cliniques.


A. DE L'ALIÉNISME A LA PSYCHIATRIE SIGNALÉTIQUE

1. Des fondements douteux


On n'imagine pas qu'un cardiologue ne connaisse à fond la structure du cœur, ses modalités de fonctionnement, son intégration dans la physiologie générale du corps. Il en va de même pour les autres spécialités comme pour la médecine générale. Ces connaissances furent longtemps empiriques et l'interdit séculaire, notamment religieux, de la dissection humaine n'a pas arrangé les choses. Il a fallu beaucoup de temps pour que la médecine établisse ses fondements. Pourtant la psychiatrie naît comme par enchantement au début du XIXe siècle. Sans doute, on essaie de se référer à des connaissances sur le cerveau et toutes sortes de théories seront élaborées à ce propos. Mais on ne peut pas dire que l'anatomie et la physiologie cérébrales soient au premier plan ; elles servent plutôt au développement de la neurologie, par ailleurs longtemps associée à la psychiatrie. Il y a là comme une confusion qui repose sur le fait que la folie est une maladie du cerveau. On est "fou" dans sa tête. Mais ne prenons pas les choses trop à la lettre : cette localisation anatomique a un tout autre sens et veut dire que l'on déraisonne. Le fou a perdu la raison.
Or, la psychiatrie se développe à la fin du siècle des Lumières et après que la Raison ait été déifiée par la Révolution française. Alors on enferme les fous, non pas tant parce qu'ils dérangent l'ordre social que parce qu'ils se sont exclus du cercle des hommes de raison.
La raison, voilà le principe anatomo-psychologique de la psychiatrie. L'esprit est dérangé, il raisonne de travers, l'homme a perdu son caractère humain essentiel. Il faut le ramener à la raison, sinon le maintenir en dehors de l'univers social. Mais de quelle raison s'agit-il ? Est-ce que l'on étudie pour cela les principes de la raison, ses modalités et les causes de ses errements ? Au contraire, on se hâte plutôt de faire le catalogue des états de déraison. C'est-à-dire que la symptomatologie revient à distinguer les grandes formes de la folie. On les repère de l'extérieur par les troubles du comportement et de l'humeur, par leurs manifestations et leurs cycles. Le catalogue s'étoffe peu à peu et les principales catégories de folie seront établies au début du XXe siècle. Il est curieux de constater que, par la suite, elles évoluent assez peu : les manuels de psychiatrie vont reprendre inlassablement les mêmes grandes divisions et, si les appellations se stabilisent, leur contenu n'évolue guère.
En cours de route, intervient la révolution psychanalytique. Elle apporte des fondements qui manquaient, elle établit pourquoi on déraisonne, elle avance la notion d'inconscient responsable de tous les maux, concurrent notable de la raison et qui la menace constamment d'autant qu'il est le réservoir des pulsions les plus douteuses. Mais la psychanalyse dérange, elle oblige à faire l'effort de comprendre celui qui est fou et que l'on appellera bientôt le "malade mental". A-t-on besoin de toutes ces explications ? La psychiatrie continue majoritairement dans sa voie propre, car celle-ci est tentante. Elle permet de s'en tenir à des formes de diagnostic qui reviennent à des jugements. Ce que l'on demande au psychiatre c'est de dénommer, selon l'ordre de la raison et de son usage social, le type de déraison dont souffre le patient. Mais, comme il n'y a pas d'assise avérée de ces troubles mentaux, il suffit de juger de quelle modalité d'anomalie le fou est atteint. Le psychiatre se retrouve ainsi être le délégué social de la raison, il doit remplir sa mission qui consiste moins à guérir (dans ce domaine, on imagine aisément que c'est difficile) qu'à poser un diagnostic qui, en cas de besoin, serve de jugement pour interner ou contraindre aux soins. Le sujet et ses raisons importent peu, il suffit que l'on puisse avoir raison de sa déraison.


2. L'invention des méthodes


Pinel enlève les chaînes qui attachaient les fous dans les asiles. C'est un geste de la raison qui se veut humanitaire. Mais cela ne change rien à la condition des aliénés ; ils sont enfermés, nus sur la paille, et hurlants dans des cellules disposées autour de cours intérieures. En 1962, nous avons encore connu cette situation. La thérapeutique relevait surtout de la contention et de traitements souvent violents. Il y avait eu l'hydrothérapie, la malariathérapie et toutes sortes d'invention de ce genre ; il y avait, massivement, le recours à la cure d'insuline ou à l'électrochoc. Peu à peu, cependant, s'insinuait la thérapeutique médicamenteuse : découverte de hasard, mais dont l'introduction dans les asiles à partir de 1952 démontrait que le fou pouvait être calmé sans violence. Le recours aux moyens chimiques se développe : rendant le malade plus accessible, il permet aussi d'accéder plus facilement aux raisons de sa folie ; ce qui contribue en même temps à modifier l'état d'esprit de la raison soignante. Les neuroleptiques deviennent, pour les maladies de la raison, l'équivalent des antibiotiques dans les maladies infectieuses. Un nouvel état du modèle médical en psychiatrie est en train de s'imposer.
La méthode va se radicaliser rapidement car, si au début la chimie traitait grossièrement la violence et l'agitation, elle se connecte peu à peu aux diagnostics. À telle affection, tel traitement. On établit des protocoles de soin qui sont des listes de distribution des médicaments. On invente le traitement retard, on imbibe à demeure le patient de la drogue qui doit le maintenir dans le droit chemin. L'ordre s'inscrit au cœur des cellules cérébrales dont on rectifie le fonctionnement.
Cette révolution thérapeutique va coïncider avec un changement des mentalités et des pratiques d'autant qu'elle favorise les développements concrets de la raison humanitaire, dont le geste de Pinel n'avait été que le symbole.
La violence de l'institution asilaire avait été brutalement révélée du fait que pendant la deuxième guerre mondiale on avait laissé mourir de faim des milliers d'internés dans les asiles. L'asile apparaissait comme une forme du camp de concentration ; ce n'était pas à cause de la raison d'État, mais de la raison normative. En tout cas, il n'y avait pas que les fous qui étaient violents, l'institution elle-même l'était tout autant. En réaction à ce scandale, la psychiatrie institutionnelle s'est développée, d'abord clandestinement, puis au grand jour. Il fallait aussi, il fallait même avant tout soigner l'institution ; c'est elle, pour une bonne part, qui devenait suspecte d'entretenir, si ce n'est d'aggraver la folie. Cette prise de conscience a amené, dans les années soixante, à concevoir la mise en place d'une psychiatrie de secteur : il s'agissait d'abattre "les murs de l'asile" . Une même équipe soignante avait à suivre le malade, que ce soit au-dedans ou au-dehors de l'hôpital, chez lui ou dans des centres extérieurs de consultations et lors des réhospitalisations ; ce qui devait contribuer à en avoir une meilleure connaissance et permettre d'assurer une prise en charge plus cohérente. Ainsi, étaient introduits le principe de la continuité des soins et des conditions plus favorables à une situation d'écoute.
On a étendu cette pratique aux contextes et aux rôles familiaux, à l'incidence de leur possible violence et des effets transgénérationnels. Ainsi s'ouvrait le champ de la psychiatrie familiale, sans doute souvent envisagée de manière systémique, mais si importante quant à son champ thérapeutique. En même temps, la psychanalyse trouvait de nouvelles occasions d'ouvrir l'exercice de la psychiatrie à des perspectives psychogénétiques essentielles. L'axe de compréhension de la folie se déplaçait : le fou n'était plus déraisonnable par rapport à l'ordre social, mais au cœur de lui-même, du fait de la déraison de son inconscient. Il ne restait qu'un pas à faire : constituer une véritable anthropologie qui aurait donné ses fondements à la psychiatrie. En somme, ne plus appliquer sommairement le principe de raison mais aller jusqu'à l'anatomie et la psychophysiologie de son principe. À cet égard, il faut citer la grande synthèse opérée par H. Ey sous le nom d'organodynamisme ou l'essai d'élaboration d'une psychiatrie phénoménologique tenté par G. Lanteri-Laura . Mais l'obstacle majeur qui, sans qu'on l'avoue, s'opposait à ces démarches était le risque d'aller trop loin. L'analyse des raisons de la folie pouvait menacer l'évidence ou le bien-fondé de la raison conventionnelle. Il n'était pas question de renverser la situation à ce point.
Il a donc fallu camisoler la psychiatrie elle-même et trouver de nouvelles voies pour continuer sur le même chemin qu'auparavant. Le cognitivisme et le comportementalisme sont venus à point. Ils établissent qu'il y a bien des maladies de la raison, ici caractérisées comme troubles des systèmes de cognition, qui doivent être traités par une rééducation des comportements. Ainsi, la psychiatrie se refaisait une jeunesse, elle retrouvait ses orientations premières, mais sous une forme adaptée à l'esprit du moment. Car on mise aujourd'hui sur de nouvelles investigations. Les promesses de l'imagerie cérébrale donnent à croire qu'un jour on verra clair dans le cerveau et que l'on pourra suivre à la piste les désordres mentaux. Mais il est fort probable qu'il n'en sortira pas autre chose que de nouveaux médicaments (à moins que ce ne soient des indications chirurgicales) sans doute apparemment mieux ciblés, mais tout aussi peu pertinents dans la compréhension des rapports de l'homme à sa vie. Sa déraison et ses émotions ne seront plus que des déplacements d'électrons, elles ne seront plus son histoire ni même ses douleurs ; lui-même s'observera dans cette forme moderne du miroir qu'est ici la technique.



3. La rationalisation des soins


Certes, la psychiatrie "soigne". Mais comment et en fonction de quoi ? Et avec quels résultats ? On distinguera deux options majeures car il ne faut pas confondre le soin relationnel et les différentes modalités rationnelles de la prise en charge.
Le soin implique de pouvoir penser la maladie et le malade, de comprendre ce qui arrive, d'y porter secours et remède. À ce niveau, il faut reconnaître l'immense travail accompli par nombre de psychiatres capables d'écoute empathique et d'ouvrir au patient un espace d'accueil chaleureux et protégé. Il y a une psychiatrie du dialogue réel, mais elle est le plus souvent discrète, elle ne cherche pas la reconnaissance car elle est tout entière occupée de la connaissance du malade et de sa souffrance. Georges Daumézon, Lucien Bonnafé, Guy Benoit, pour ne citer qu'eux, y ont grandement contribué. Mais cette psychiatrie relationnelle demande du temps, de la présence, de la disponibilité et, quasiment, de consacrer sa vie à la recherche du sens d'un homme comme de tous les hommes. C'est une disposition d'esprit, une ouverture à l'existence d'autrui, quels que soient les signes qu'il présente, qui va au-delà de ces signes et rencontre réellement la personne en difficulté. Elle lui fait se découvrir, ainsi que le sens profond de ce qui l'a conduit à ces difficultés ; elle lui redonne un visage et un espoir nouveaux : tout cela par le simple fait d'un accueil véritable et avant même tout traitement. Alors, le soin est réel et efficace parce qu'il ne se prend pas aux pièges du symptôme, il ne s'y arrête pas, il va directement à la rencontre de l'individu. Le rationnel est ici soumis au relationnel.
L'inverse est cependant plus facile à organiser dans le cadre d'une psychiatrie gestionnaire des prises en charge. En elle-même, et surtout comme institution, la psychiatrie se préoccupe d'abord de la maladie mentale et elle ordonne les pratiques des soignants comme la conduite de ceux qui sont soignés. Le soin est administration de mesures de préservation tout autant que de prescriptions médicamenteuses. Il est administratif au cœur même de ce qui devrait être médical. On ne veut pas entendre, on veut réduire les anomalies de la raison. Le mot "réduire" se retrouve dans la vieille expression utilisée en Suisse pour signifier un internement ; pour parler de quelqu'un hospitalisé en milieu psychiatrique on dit qu'il a été "réduit" ! Et c'est bien la réduction du trouble et de la personne qui sont le principal objectif des pratiques psychiatriques courantes.
Mais la réduction s'est déjà effectuée en amont, dans la pratique de diagnostics qui n'en ont jamais été, qui ne sont – comme on l'a dit – que des jugements basés sur les critères de normalité de la raison. Le fait d'énoncer que telle personne est schizophrène l'a déjà retranchée du monde, a porté atteinte à son identité et, ayant pris les choses à rebours, lui enlève toute force et tout moyen de se considérer autrement. Le diagnostic a déjà en soi un effet internant : il interne dans la parole péjorative de celui qui a autorité pour dire ce qu'il en est d'un être qui a perdu ses repères et à qui on n'en donne pas d'autres, sauf qu'il doit respecter les modalités de la prise en charge et de ce que l'on appelle pompeusement le "protocole de soins". Même si les comportements s'améliorent et sont davantage compatibles avec ce que requiert le fonctionnement social, une blessure intérieure a été insinuée dans la personne, souvent dévalorisée à vie et tout au moins résignée à ne vivre que de cette manière "réduite".
On voit que cette psychiatrie gestionnaire demeure d'autant plus soumise au principe de raison qu'elle n'a pas les moyens de soigner en se référant à une étiologie explicitée et fondée. En tout cas, elle continue d'enfermer dans un cadre où les murs de l'asile demeurent subrepticement comme l'instance de raison qui sépare celui qui est fou de celui qui se prévaut de la raison commune. Quant à la "politique de secteur", elle se maintient en apparence dans la mesure où elle est justement devenue une "politique" ; c'est-à-dire un cadre de répartition des tâches, des moyens et des responsabilités. Mais elle n'a plus d'âme, d'autant moins que l'introduction de la "gouvernance" dans les hôpitaux a les effets les plus néfastes pour les patients, lesquels sont contraints à être l'objet de protocoles ne relevant plus nécessairement de la compétence médicale. L'ordre hospitalier a pris la relève de l'ordre des asiles.


4. La psychiatrie signalétique


La situation de la psychiatrie actuelle est peut-être encore plus préoccupante. Elle a inventé avant l'heure ce que l'on appelle maintenant l'EBM, c'est-à-dire l'Evidence Based Medicine (ou médecine factuelle) dont le concept apparaît au début des années 1980 et qui va se définir comme "l'utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données (preuves) actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient" . Qu'on ne se méprenne pas sur cette "personnalisation" ; elle signifie l'application à une personne donnée de protocoles validés sur le plus grand nombre. On fonctionne ainsi "à l'évidence" : tout ce qui est susceptible d'éradiquer les symptômes est par avance justifié. On ne s'interroge pas sur la qualité humaine du résultat, sur sa durabilité ni sur ses effets collatéraux pour le sujet traité : il suffit d'ajuster à un ensemble de symptômes repérés les molécules et les protocoles thérapeutiques qui ont fait leur preuve.
Cette conduite a d'ailleurs été systématisée par la mise au point progressive du "DSM" élaboré par l'Association américaine de psychiatrie et introduit en France à partir de 1983 . En effet, tout se passe comme si la pratique traditionnelle du "signalement" avait évolué pour devenir l'axe prétendument rigoureux d'une signalisation. Les signes répertoriés relèvent moins d'une symptomatologie clinique que de sa conversion en signaux qui permettent de mesurer et de quantifier les écarts par rapport aux conduites rationnelles. On obtient alors des résultats analogues à ce que donnerait un examen de laboratoire et l'on établit des codifications au même titre que celles qui figurent sur les articles du commerce. Ainsi, les diagnostics deviennent purement formels : ils suffisent au management des pratiques de normalisation et au développement de leur informatisation.
Il est évident que, dans ce cadre, la parole du malade est réduite à ce qu'il peut indiquer comme éléments susceptibles de contribuer à ces nouvelles modalités de "prise en charge". Le reste, la personnalité de l'individu, ses sentiments, le contexte de sa vie se trouvent écartés pour raison d'efficacité stricte et de rentabilité. Il faut faire vite et bien, sans avoir besoin de savoir ou de comprendre ce que l'on fait. En tout cas, c'est appliquer à la médecine la rationalité du champ technique et économique. Là où la parole de l'homme est de première nécessité, c'est-à-dire dans le champ psychiatrique, cette parole est évacuée comme ce qui pourrait parasiter le pragmatisme requis. À l'heure actuelle, la pénétration très active de ces méthodes en psychopathologie équivaut à une "réduction" sans appel.
Alors, qu'on ne s'étonne pas si, aujourd'hui comme jadis, la psychiatrie fait peur, si elle n'est ni désirée ni désirable. Quelle souffrance psychique ira volontiers s'exposer à l'incompréhension et aux diverses contraintes qui s'ensuivent ? Qui, de lui-même, ira demander de l'aide ? Le plus grave reproche que l'on puisse faire à la psychiatrie est qu'elle ne se trouve pas sollicitée par ceux qui pourraient en avoir besoin ; au contraire, ils la craignent. Mais n'est-ce pas, quelles que soient les modalités de prise en charge, parce qu'ils sont, sauf exception, persuadés d'avance de n'être ni entendus ni reconnus ? Toute médecine doit être désirable, parfois à contrecœur quand on risque l'hospitalisation ou des traitements douloureux, mais le malade sait alors que c'est "pour son bien". Eu égard à la psychiatrie, le malade sait au contraire d'avance que ce sera pour son mal, que son mal d'être s'aggravera et sera versé au compte de la folie ou de l'anomalie mentale.
Au total, le chemin parcouru pendant deux siècles, et qui conduit la psychiatrie à son état actuel, aboutit à la radicalisation numérique des critères de raison. Il semble que le concept de psychiatrie clinique soit devenu obsolète : on est entré dans l'ère d'une psychiatrie signalétique où l'inventaire de signaux d'emblée répertoriés pathologiques débouche mécaniquement sur les traitements à administrer.



B. ONTOPSYCHIATRIE ET NOUVELLE CLINIQUE

1. L'objet de la psychiatrie


Dans ces conditions, et mis à part la situation – devenue de plus en plus difficile – du dialogue singulier, la psychiatrie n'est justifiée que par son utilité sociale, par sa "raison sociale", comme on le dit d'une entreprise. Cette utilité la maintient au-delà de tout soupçon : elle est nécessaire non parce qu'elle est bonne, mais parce qu'il est indispensable de réduire les troubles de la raison et le désordre des comportements qui s'ensuivent. Cette raison a bon dos ; en fait, la psychiatrie, au sens humain et médical du terme, est dans l'impasse. Il lui faut de nouveaux horizons.
Pour cela, il paraît nécessaire de commencer par se poser la question de base : quel est l'objet véritable de la psychiatrie ? C'est évidemment la maladie mentale. Mais cette réponse canonique ne peut suffire, car elle suppose connu ce qui est justement à définir : à savoir les troubles de la raison. Nous revenons au point de départ et la question se trouve éludée. Comment dépasser cette difficulté ?
On s'est tourné vers la psychanalyse. Passées les résistances inéluctables à sa nouveauté, la notion d'inconscient a été prise en compte. Il est apparu comme une explication majeure des obstacles qui s'opposent à l'exercice de la raison : à la fois du fait de notre héritage pulsionnel animal et des complexes névrotiques issus du refoulement. On voyait pourquoi l'homme n'était pas maître chez lui et comment "l'assimilation conventionnelle du psychisme et du conscient n'est absolument pas utilisable" . Mais cela revenait aussi à disposer d'une méthode nouvelle pour assainir la raison, car, dit Freud, "Il n'est pas d'instance au-dessus de la raison" . Et il précise quelques années plus tard :
"C'est notre meilleur espoir pour l'avenir que l'intellect – l'esprit scientifique, la raison – parvienne avec le temps à la dictature de la vie psychique de l'homme. L'essence de la raison nous est un garant qu'elle ne manquera pas d'accorder aux motions affectives humaines et à ce qui est déterminé par elles, la place qui leur revient. La contrainte commune d'une telle domination de la raison s'avérera comme le lien unificateur le plus fort entre les hommes et aboutira à de nouvelles unifications" .
Les mots sont forts : il s'agit de contrainte, de domination et de dictature de la raison. Là encore on en revient au point de départ, lui-même toujours aussi obscur, établi sans discussion possible comme principe de raison suffisante. C'est ce que remarque Jean Paulhan :
"Pour ingénieuses ou puissantes que soient les tentatives d'explication et de libération de l'homme qui ont été poursuivies de nos jours (je songe d'abord à Marx et à Freud), chacun peut voir qu'ayant d'abord dissipé pas mal d'idéologies et de mythes elles butent à certain moment, au cœur de l'homme même, sur un obstacle qui ne se laisse analyser, ni peut-être même examiner : irréductible" .
Puisque nous butons sur un noyau irréductible dont la raison elle-même ne peut rendre compte, dont elle peut d'ailleurs être la cause, alors il ne reste qu'à décréter qu'il n'y a pas de nature humaine. C'est peut-être là une des options majeures du XXe siècle. Sartre, en 1946, déclare nettement : "il n'y a pas de nature humaine sur laquelle je puisse faire fond" ; affirmation nuancée un peu plus loin : "s'il est impossible de trouver en chaque homme une essence universelle qui serait la nature humaine, il existe pourtant une universalité humaine de condition" . En 1966, Michel Foucault est péremptoire, notamment dans les dernières pages de son ouvrage Les mots et les choses : "ce qui s'annonce, c'est que l'homme est "fini" (…) ; l'homme est en train de disparaître (…) l'homme est en train de périr". Conclusions qui résultent d'un énoncé précédent :
"À tous ceux qui veulent encore parler de l'homme (…), à tous ceux qui posent encore des questions sur ce qu'est l'homme en son essence, à tous ceux qui veulent partir de lui pour avoir accès à la vérité (…) on ne peut qu'opposer un rire philosophique — c'est-à-dire, pour une certaine part, silencieux" .
Mais, s'il n'y a rien qui puisse définir ou justifier une nature humaine, alors il faut aller jusqu'au bout du raisonnement et convenir que la raison, pas plus qu'autre chose, n'est à même de qualifier l'homme. Les conséquences de cette position sont d'une portée considérable pour la psychiatrie, et d'une certaine manière pour la psychanalyse, dont le fondement rationnel commun s'effondre ou du moins relève de ce que nécessite l'ordonnance sociale. En tout cas, le problème est là : bien qu'on affirme qu'il n'y a pas de nature humaine, on persiste à l'identifier à la pratique de la raison.
Mais, inversons la perspective. La raison nous cacherait quelque chose et il est possible que derrière le mur qu'elle oppose aux investigations les plus poussées, c'est de notre nature humaine réelle qu'il serait question. Ainsi, les sciences de la folie seraient mieux placées que tout autre car elles ont affaire, justement, à ce qui se passe derrière ce mur. Alors, de deux choses, l'une : ou bien elles jugent en se tenant du côté de ce qui apparaît selon le principe de raison, ou bien elle voient et entendent ce qui transparaît au-delà de ce mur et qui, tout en étant folie aux yeux de la raison, est vérité paradoxalement dévoilée quant à la nature de l'homme. C'est dire que la notion de cette nature prétendument inexistante ne peut relever de la seule philosophie, mais aussi des sciences cliniques qui ont affaire à ce que l'on appelle la déraison.
Du coup, pour peu qu'elle abandonne ses présupposés et qu'elle prenne du recul par rapport aux tâches qu'on lui assigne, la psychiatrie apparaît comme un extraordinaire laboratoire d'expérimentation philosophique. Si la psychiatrie a besoin des intuitions de la philosophie, il est aussi nécessaire que la philosophie s'ouvre aux faits de la clinique psychiatrique en tant qu'elle-même les interroge et fournit un terrain primordial d'investigation et d'expérimentation. Il en va de même pour les apports d'une psychanalyse rigoureuse, même si Freud voulait marquer ses distances avec la philosophie.
Dès lors, la psychiatrie, pour s'en tenir à elle, trouve son objet. Loin de le limiter à la catégorisation des maladies mentales suivant le principe de raison, il lui revient d'établir une clinique de l'être de l'homme. Ainsi la psychiatrie pourrait être désirable et sollicitée sans risques ni crainte, puisque l'objectif de sa raison sociale se transformerait en objectif humain primordial. Telle serait une authentique psychiatrie médicale, laquelle ne peut être autre chose qu'une ontopsychiatrie.


2. Les données d'une nouvelle clinique


Tout cela reviendrait à des vœux pieux si nous ne pouvions en donner un exemple pris dans le champ habituel de la pédopsychiatrie. Celle-ci confronte à la douloureuse constatation que l'on intervient souvent trop tard par rapport à ce qui s'est passé plus tôt. Psychoses, névroses, troubles envahissants du développement conduisant à l'autisme, hyperactivité, complexes familiaux insolubles ne sont pourtant pas inéluctables et imparables. Mais il faut définir le champ clinique correspondant à leur constitution et intervenir dès ce moment-là.
En créant la maternologie, il y a vingt ans, nous avons voulu initier une démarche sans a priori théorique et nosographique par rapport aux problématiques de la parentalité et de la naissance psychique. Sur le plan thérapeutique, nous nous placions à ce tournant de la vie à partir duquel beaucoup de choses vont se fixer, c'est-à-dire pendant le temps d'une plasticité cérébrale encore suffisante du bébé (avant 9 mois postnatals) et d'une plasticité affective des parents. Sur le plan clinique, il s'agissait de recueillir des indices et des informations permettant de comprendre les processus en cours et les fondements humains sur lesquels ils reposent. Car, si les mères ont beaucoup à dire dès qu'elles trouvent des conditions favorables de parole et si les bébés sont aussi très démonstratifs jusque dans leurs manifestations les plus discrètes – que l'on prend souvent, d'ailleurs, pour des expressions purement somatiques – le problème n'est pas seulement celui de l'écoute et de l'observation attentives : il faut disposer d'un modèle théorique de référence. Or, l'expérience clinique de la difficulté psychique natale, c'est-à-dire du passage de la vie intra-utérine au milieu extérieur, les signes que l'on recueille à ce moment et les faits qui s'observent par la suite ont amené à prendre en compte des données qui renvoient à la question de l'origine. Celle-ci n'est pas ce que l'on en croit habituellement et son étude conduit aux fondements qui, semble-t-il, déterminent la nature et le sens de l'existence humaine.
Tout commence en effet avant même la naissance. Au cours de notre vie prénatale, une épigenèse se produit qui s'ajoute aux données du programme génétique. Placé dans un milieu très particulier caractérisé généralement par une homogénéité de la vie intra-utérine qui préside au développement des mammifères, le fœtus humain dispose, quant à lui, d'importantes zones cérébrales qui n'ont pas de fonctions prédéterminées. Elles sont encore libres, bien que très tôt fonctionnelles, et elles correspondent à ces "aires associatives" reconnues depuis longtemps et auxquelles généralement on n'attribue un rôle qu'après la naissance comme début supposé de la possibilité de l'enregistrement des expériences. Néanmoins, on est en droit de penser que les zones corticales libres sont d'abord en situation d'être le lieu d'empreinte de la vie originelle prénatale, laquelle (dans les conditions d'une grossesse normale) est une totalité vitale vécue. Dès lors, par retranscription neurale de cette totalité qui forme son environnement et constitue son expérience primordiale, le fœtus humain est susceptible d'acquérir une structure dite "neurontologique", laquelle est une structure d'être inédite dans l'histoire des espèces. Être veut dire ici existence absolue, sans manque ni besoin autre que la nécessité d'être selon la nouvelle modalité de l'être. Celle-ci se surajoute durablement à l'être biologique en développement et elle le redétermine comme structure d'existence avec laquelle l'homme vient au monde. Cependant, et c'est là toute la problématique humaine, seul l'organisme foeto-maternel assurait les conditions biologiques d'existence de cet être ; en soi, il est un être sans organisme qui, de ce fait, va se trouver exposé aux aléas du monde.
Considérée selon ces préalables structuraux, la naissance prend un tout autre sens : elle ne peut plus être assimilée à l'accouchement ni être confondue avec ce moment. Il y faut une personne maternelle et des conditions qui permettent à la fois à l'enfant d'entrer psychiquement dans le monde et à la mère d'être assurée ou rassurée dans ses possibilités maternelles. Il faut un père qui soutienne l'ensemble de ces conditions et qui puisse y participer pour son propre compte. De là, la nécessité de porter l'investigation sur ce que peut être la maternogenèse comme la paternogenèse et d'en découvrir les stades d'élaboration. Prendre en compte ces stades, y repérer les déficiences qui ont pu les marquer, change le regard clinique et, au lieu de parler globalement de dépression (qui n'est qu'un résultat), il devient possible de comprendre ce qui peut éventuellement constituer la difficulté maternelle et parentale. Ces données ouvrent de nouvelles perspectives et apportent des moyens pertinents à la clinique périnatale.
Ainsi est apparue l'importance du protoregard. Sidéré par la perte brutale de la totalité qui faisait la nature de son milieu originel, et après en avoir violemment crié, le nouveau-né ouvre les yeux avec une intensité saisissante. Voir ce protoregard est d'une portée considérable pour les parents. Il est à même de les "parentaliser" d'un coup, car il les atteint au plus profond d'eux-mêmes, réactualisant avec force leur propre détresse natale. Ils ont alors le sentiment d'un même être partagé avec le bébé et des réels besoins de présence qui prévalent chez lui au-delà de la satisfaction de ses besoins organiques. Nous avons là un champ clinique nouveau de prévention et d'accompagnement qui doit s'adjoindre aux seuls soins obstétricaux dans la mesure où l'essentiel de ce qui va suivre se décide, se déclenche et s'oriente à partir de ce moment-là.
En tout cas, même si le lien natal est bien établi, il reste beaucoup à faire puisque l'être venu au monde ne dispose pas de l'organisme spécifique qui lui permettrait naturellement d'être son être. Les soins maternels, et notamment l'allaitement quelle que soit sa forme, y contribueront. Mais il faut davantage. On le trouve dans ce que nous avons appelé le "cycle du don". La mère doit donner ce qu'elle n'a pas : la totalité d'être nécessaire à l'enfant et qu'il n'a pas les moyens de s'assurer lui-même. Donner cette totalité est moins invraisemblable qu'il ne le paraît au premier abord. En effet, si le bébé la perçoit comme intentionnalité, par la seule intentionnalité maternelle de la donner, il ressent cette totalité et en marque l'éprouvé qui, à son tour, est ressenti par la mère. Celle-ci constate qu'elle a donné ce qui lui manque à elle-même et elle s'engage avec son enfant dans une relation de réciprocité qui, loin d'être libidinale, relève d'un rapport d'être à être. Là encore, tout un champ clinique s'ouvre à l'observation et aux soins. Non pas qu'il faille prendre la place de la mère (ce qui serait porter atteinte à son identité en lui faisant comprendre que l'on sait mieux faire qu'elle), mais au contraire contribuer à ce que la mère puisse prendre sa propre place.
Si ces données ne sont pas prises en compte, l'enfant ne peut pas effectuer correctement sa naissance. Il est atteint dans les fibres mêmes de son être, y compris organique, et il présente des "maladies de la naissance" qu'il faut savoir distinguer des affections pédiatriques précoces qui en sont alors le versant apparent. À l'heure actuelle, et c'est un nouveau développement de la clinique, sept catégories de maladies de la naissance ont pu être distinguées. Ce qui correspond à une nouvelle nosographie bien éloignée, faut-il le souligner, de la clinique des troubles du comportement rapportée à des anomalies de la raison.
Sans aller plus loin, on voit – par ces quelques éléments issus d'une pratique maternologique –, qu'une nouvelle clinique est possible. Elle se déduit de l'investigation approfondie du sens de ce qui se joue en deçà des apparences et elle repose sur la connaissance de l'être spécifiquement humain, de sa genèse et des modalités de sa venue au monde.


3. L'ontopsychiatrie


La question fondamentale inhérente à l'exercice de la psychiatrie n'est donc pas l'application du principe de raison aux maladies mentales, mais leur compréhension en référence à un être de l'homme exposé à la difficulté de naître et d'exister. Cet "être" n'est pas à prendre au sens idéologique de la transcendance ni selon son acception philosophique habituelle ; il n'est pas davantage celui de l'être de l'existence, du Dasein comme être-dans-le-monde et qui est l'objet de l'analyse existentielle. "À l'être-psychiatre, dit Binswanger, il appartient de comprendre qu'aucune totalité, et cela veut dire aucun "homme dans sa totalité" ne peut être "appréhendé" par le moyen, c'est-à-dire les méthodes, de la science" . Il en va autrement si l'on considère l'être au sens scientifique du terme et origine du phénomène humain.
L'être est d'avant toute raison. Mais sa structure, qui se greffe à l'origine sur l'ensemble biologique formé par le corps maternel et le corps fœtal, s'en détache et s'individualise à partir de la venue au monde. Or, cet être n'a pas d'organisme propre, c'est une pure structure neurale. Toute la question est donc qu'il s'étaye d'abord sur la présence et la cohérence des soins maternels, jusqu'à ce que son existence soit assurée par une organisation symbolique de son être au monde telle qu'il y acquière un équivalent viable de l'organisme adéquat dont il est initialement dépourvu. C'est alors que l'être devient l'esprit de sa structure et qu'il entre dans la pratique du principe de raison sans pour autant que celui-ci puisse être sa raison d'être, mais seulement la modalité logique de son adaptation au monde.
On voit, par là, les deux chemins, les deux formes possibles de la psychiatrie. Ou bien elle combat du dehors les anomalies de raison pour les réduire et ramener à la raison commune, ou bien elle en pénètre le sens et elle soigne en fonction des besoins de l'homme en tant qu'être – au sens scientifique du terme – et des conséquences cliniques que cet "être" implique.
La question de l'être, primordiale dès la vie prénatale et la naissance, se pose tout au long de l'existence, de ses stades de développement et de ses étapes. Citons la crise d'opposition, où se jouent les modalités d'un nécessaire matricide ; la période de latence essentielle à la constitution du moi sous l'égide du père ; l'adolescence où se rejouent les actes essentiels de la naissance ; la vie adulte qui dépend de la validité des bases natales ; l'approche de la mort et le vieillissement où la question de l'être privé de devenir se pose avec acuité. Par conséquent, l'ontopsychiatrie, tout en maintenant comme base générale d'interprétation la question de l'être – au sens scientifique et humain du terme –, doit se différencier dans ses modes d'approche et de compréhension en fonction des périodes de la vie humaine et de leurs propres problématiques d'existence quant au maintien et au devenir de l'être. Ce n'est pas l'existence en soi qui fait question, c'est la possibilité de l'existence de l'être qui y est ainsi toujours en question.
En fait, cette différenciation clinique est déjà en cours, mais de manière pragmatique. Si la psychiatrie a d'abord considéré l'homme tout d'un bloc et selon le seul modèle masculin, elle a été amenée à délimiter des champs d'exercice en rapport avec la particularité des genres et des âges. Il y a ainsi une psychiatrie de l'enfant, de l'adolescent, du vieillard, de même que l'on a étendu ces catégories au bébé et, même, jusqu'au fœtus. On a donc établi peu à peu des spécialités à l'intérieur de la psychiatrie et jusque dans la psychiatrie signalétique, bien que dans une moindre mesure. Mais ce découpage a surtout consisté à permettre l'adaptation de la psychiatrie habituelle à des étapes de la vie : elle étend son champ d'action, ce qui ne veut pas dire qu'elle en explore les dimensions particulières. Cependant, on est là sur la bonne voie, et on le sera d'autant plus qu'on y introduira les problématiques de l'être qui interviennent à chacun de ces stades. Ce point de vue doit permettre que la clinique des états, dirions-nous, devienne les états de la clinique ontopsychiatrique.
Malheureusement, il existe bel et bien une résistance à de telles perspectives. Il faudrait remettre en cause l'acquis et la nosographie d'usage ; il faudrait renoncer à une psychiatrie fondée sur les assurances de la raison et aller au-delà des données biographiques ou situationnelles qui semblent être les causes d'une rupture avec la réalité. En fait, tout est à envisager, mais selon la perspective fondamentale qui est fonction d'une compréhension nouvelle de l'être et de sa prise en compte dans l'interprétation clinique. Tant que la psychiatrie aura pour objet l'homme en général, lequel est une abstraction et un alibi de la raison, il semble que ni la symptomatologie ni la nosographie ne pourront évoluer. On remplira quelques cases vides dans le tableau nosographique général dont nous disposons depuis près de deux siècles, on les aménagera en fonction des circonstances et des nouvelles demandes sociales, on introduira de nouvelles molécules ou de subtiles prises en charge comportementales, mais rien ne changera. C'est ainsi que, malgré les données cliniques apportées par la maternologie, le diagnostic de dépression demeure encore largement prévalent pour caractériser les difficultés maternelles ou natales : sa simplicité et son apparente évidence permettent de tout globaliser et de recourir à des thérapeutiques médicamenteuses faciles à administrer, sans avoir à s'impliquer dans la question de l'être qui est en cause, tant au niveau du bébé que de ses parents.
Mais il n'empêche que la démonstration semble être faite, au moins partiellement, de la possibilité de nouvelles approches cliniques. À cet égard, la méthodologie de l'ontopsychiatrie ouvre des champs de recherche, de compréhension et de thérapeutique fondés sur l'origine et la nature de l'être humain avant qu'il ne devienne, mais non exclusivement, un être de raison.


Conclusion


L'horizon est donc moins sombre qu'il ne le paraissait au premier abord ; la psychiatrie n'est pas dans l'impasse. On peut s'accorder sur la nécessité de changements fondamentaux, sur l'opportunité de nouvelles approches cliniques, mais on ne trouvera rien de nouveau si on néglige le problème essentiel, c'est-à-dire l'erreur qui a été faite au départ : celle d'une démarche empirique qui, s'appuyant sur la raison pratique, croyait par là justifier la raison psychiatrique. Il ne s'agit pas ici de déprécier la raison ou d'en faire fi, mais de comprendre que, sous la réalité de la raison défaillante, c'est le réel de l'être au sens scientifique et clinique du terme qui est l'objet primordial de la psychiatrie.
Cette responsabilité est d'autant plus importante que la psychiatrie, en liaison avec la psychanalyse et les approches psychologiques, est le seul domaine concret qui puisse prendre en charge la question de l'être. Partout ailleurs, il a été évacué aussi bien par les options transcendantales que par les considérations existentielles ; il est maintenant exclu, si ce n'est forclos, par l'investissement des logiques de pouvoir et de rentabilité. Voudrait-on que l'effet de ces pratiques vienne s'étendre au cœur même de la discipline médicale qui a pour vocation le soin de la souffrance vitale humaine ? C'est une question éthique : si l'on ne tient pas compte de l'incidence de son être réel, l'homme n'est plus qu'un individu anonyme dont on exige qu'il soit raisonnable dans l'intérêt du système en place.
Mais l'homme est un être qui est sans organisme propre, il est donc inévitablement confronté à des problématiques d'existence. Lorsque celles-ci atteignent un niveau critique qui désorganise le fonctionnement rationnel, la méthode n'est pas le geste impulsif qui s'attaque à la raison défaillante. Quand survient la maladie mentale, la réduction forcenée du trouble n'aide pas au retour à l'être propre de l'homme ; c'est une question clinique. À cet égard, et pour constituer une authentique discipline médicale dans ses recherches, ses conceptions et son exercice, la psychiatrie doit considérer l'être avant toute raison et ainsi l'accorder à l'usage bien tempéré de la raison : elle pourrait donc se définir comme une ontopsychiatrie.






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"C'est ce qui échappe aux mots que les mots doivent dire" Nathalie Sarraute
Céder sur les mots , c'est céder sur les idées .
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